醫藥網8月1日訊　今年4月和6月，李克強總理兩次主持召開國務院常務會議，決定對進口抗癌藥實施零關稅并鼓勵創新藥進口，加快已在境外上市新藥審批、落實抗癌藥降價措施、強化短缺藥供應保障。會議決定，較大幅度降低抗癌藥生產、進口環節增值稅稅負，采取政府集中采購、將進口創新藥特別是急需的抗癌藥及時納入醫保報銷目錄等方式，并研究利用跨境電商渠道，多措施并舉消除流通環節各種不合理加價，對創新化學藥加強知識產權保護，強化質量監管。

　　日前，在由中國靈山公益慈善促進會聯合北京新陽光慈善基金會、北京病痛挑戰公益基金會等共同舉辦的“病有所藥，不靠藥神”慈善沙龍上，中國社科院經濟研究所公共政策研究中心副主任王震研究員、國務院發展研究中心副研究員邱月分別就中國的藥品供應保障改革、醫療創新和醫療保障進行了闡述。

　　藥企創新意愿不足能力較低

　　中國社科院經濟所公共政策研究中心副主任 王震

　　關于我國的藥品供應，有幾個特征性的事實：第一，我國的藥品創新能力比較低，藥品生產企業散亂小差，2016年全國規模以上制藥企業7500多個，加上規模以下就1萬多個，規模也非常小。

　　新藥的創新能力低，還可以從仿制藥的角度說明。仿制藥與原研藥要一致才能應用（編者注：仿制藥一致性評價是我國目前針對國產仿制藥質量良莠不齊而展開的一項旨在肅清市場的重點工作。2016年3月5日，國務院辦公廳發布《關于開展仿制藥質量和療效一致性評價的意見》，要求對國家基本藥物目錄（2012年版）中2007年10月1日前批準上市的化學藥品仿制藥在2018年底前完成一致性評價，以證明與原研藥藥效一致）。我前幾天剛看到的數字，今年289個藥經過一致性評價，國家藥品監督管理局5月22日發布公告，只有12個藥品通過，也就是說通過的比率很低。所以我們仿制藥質量、療效比原研藥差很多，有的僅僅是10%，質量很差。

　　看一些統計數字會發現，中國是新藥大國，可是仔細梳理一下又會發現，所謂的創新藥沒有實質性的，就是說在化學的結構上沒有實質性的創新，大部分屬于外形的創新、包裝的創新，比如原來是固體的，現在改成口服，原來是袋裝的現在改成盒裝的了。

　　第二，所謂的以藥養醫，目前醫療機構主要是靠藥品收入來支撐，現在大概占到30%到40%，這是這幾年費了九牛二虎之力才壓下來的。國際平均大概在20%，中國吃的藥、用的藥要比人家多很多。

　　第三就是藥價的虛高。醫院、醫生都偏好高價藥。另外，還有廉價藥的消失，以前非常好用的臨床上很便宜的藥沒有了，買不著，這樣的例子很多。為什么會出現這樣的情況？我們看一下藥品的整個流程。藥品生產出來，賣到醫院、再到醫生、最后到患者手里，中間有一個集中采購環節，假設是一百塊錢的藥，整個流程是怎么分配的？生產到流通30%，低的28%，差不多是這個范圍內。招標、醫院的公關，包括統方用藥占10%左右。原來還有一個藥品順加加成，是15%，現在在推零差率（編者注：國家發改委2006年《關于進一步整頓藥品和醫療服務市場價格秩序的意見》規定：縣及縣以上醫療機構銷售藥品，以實際購進價為基礎，順加不超過15%的加價率作價，在加價率基礎上的加成收入為藥品加成。2012年4月，國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排》的通知，通知聲明公立醫院改革將取消藥品加成）。最后是給有關人員的一些回扣。所以，大概一百塊錢就是這樣分的，生產和流通企業拿20%，醫院拿到40%，剩下的是回扣，這是20世紀90年代的情況。由此可以看到大量的錢是用在了中間環節，很多沒有進入到生產和流通?，F在藥品價格里面三分之二可能來自非生產和流通環節?？偟奶卣骶褪牵焊咚巸r、高返利、高回扣。

　　為什么會出現這樣的情況？問題在哪里？現在醫生和醫院都偏好高價藥，為什么？根源在哪兒？歸根結底，就是壟斷。首先，醫生本身有信息優勢，這是信息壟斷；第二，中國有一個行政壟斷，醫療服務主要是由公立醫療機構來提供，到縣里去，院長和衛生局的局長都是一家，行政壟斷包括行政準入的限制，一般人當不了醫生，也開不了診所。還有包括其他的比如財政隱性的補貼等等，這就是壟斷。壟斷之下就會出現高藥價、高回扣、高返利。

　　所以政府一看不行，必須得管。最近二十年來，包括2009年以來新醫改的措施，第一個是價格管制，2000年專門出臺了文件，規定進入醫保目錄的藥有一個最高限價。那企業怎么辦？就要壓低成本，留足回扣空間。于是根本不愿意也沒有能力去做創新。但是價格管制還留有一個口子：只要是新藥都可以突破最高定價的限制，因此就開始了“藥物創新”，把舊藥改換頭面，假創新成新藥。2007年的時候，原國家食品藥品監督管理局局長鄭筱萸被判處死刑，為什么？就是因為受賄罪、玩忽職守罪。這背后是大量的藥改換頭面裝新藥，裝新藥就可以定新價，這些新藥就成了回扣和返利的主要載體。越高價，回扣空間和返利空間越大，為什么偏好高價藥就是這個原因。

　　除了政府價格管制還有一個招標采購，原來叫高返利，醫院拿掉30%。但這個太高了，政府覺得不行，要集中招標采購。2010年開始省級的集中招標采購，因為比的是價格，低價藥才會中標。但是低價藥中標以后，會發現哪一個藥只要中標了，就都不使用低價藥進入處方了。于是藥企自然都去抬高中標價，招標的時候會競價分組，新藥是單獨競價的，比舊藥有特殊優勢。那些短缺藥品價格低廉，企業利潤低而不愿生產；醫院則由于回扣空間小不愿意開低價藥，形成惡性循環，導致頻繁出現“低價死”現象。于是出現了各種各樣所謂的新藥。還有一個壓低成本，中標以后藥企不生產了。另外，大量研發投入到吃回扣的中成藥上去了，去醫院被開一些沒有用的藥。我們的“神藥”即輔助性用藥有40%多。

　　最近兩年政策是藥品的零差率，實行“兩票制”，藥品從藥廠賣到一級經銷商開一次發票，經銷商賣到醫院再開一次發票，以“兩票”替代目前常見的七票、八票，減少流通環節的層層盤剝，并且每個品種的一級經銷商不得超過2個。但把醫院的15%取消了，醫院整個體制仍然會通過其他方法來把這一部分錢給補出來，包括藥品的壓款等等。

　　所以最需要解決的問題是這么多的政府管制，從上世紀80年代開始，更多的政府管制基本上是沒有多少作用的。所以我的建議是，第一，放開準入，政府管更少的事情。第二，醫生要打破公立事業單位編制，把人放出來?，F在行政等級制把醫生分為了三六九等。第三，藥品實際購買價格要比省里招標的價格低30%到40%，把虛高擠下來，如此患者受益、醫院醫生也受益，所以解決之道還是要放開醫生自由執業。

　　現在的這種行政管制，一不讓醫生自由掙錢，二又不給醫生錢?，F在的醫療衛生體制必須進行根本性的改革，要讓醫生心情舒暢地給患者看病，讓人家的能力能帶來好的收入。

　　藥的問題在醫不在藥，主要是我們扭曲的醫療衛生體制導致藥企寧愿去做亞創新、假創新，不愿意做真正的創新，因為做真正的創新一點好處也沒有。

　　多層次醫療保障領域需著力加強

　　國務院發展研究中心副研究員 邱月

　　我從創新層面，包括保障層面談談我們的一些研究成果，主要有三個內容，一是需求的總體趨勢；二是需求如何來實現標準化，這里面的影響因素有哪些；三是多層次的保障，現在的形勢和問題是什么。

　　第一，我們對醫藥創新的需求，離不開健康服務的總體需求。在考慮這個問題的時候，一定要考慮到人口老齡化和目前疾病轉變的大趨勢。目前中國的老齡化水平已經達到20 %多，二三十年以后可能會達到30%、40%，這是非常高的老齡化水平。而且中國的老齡化與其他國家不同，基數比較大，速度也比較快。

　　我們現在同時面臨著慢性非傳染性疾病和傳染性疾病的雙重負擔，尤其是慢性病給社會帶來了巨大的健康減損，也伴隨著需求井噴。未來病例的數目二十年會翻一番，像糖尿病、胃癌這些主要慢性疾病都會帶來極大的挑戰，這是總體的趨勢。

　　第二，這個趨勢不僅數量會增加，對于質量的要求也會提升，因為社會中等收入群體的擴大，他們更多的要求不是說獲得服務就可以了，而是還需要更高質量的服務。但是從現狀來說，我們的前沿藥物還是滿足不了的?？梢苑治鲆幌滦枨笤谡麄€過程中發生了哪些事情。我們找醫生做的調查，60%左右的病人接受了醫囑建議，但是病人的依從情況并不是很好，絕大部分依從需求并沒有得到實現。這里面原因有兩個，第一是病人在知識水平上不了解有這種藥或者技術；第二是比較關鍵的，就是費用的問題。大概有80%的醫生認為，費用是最重要的問題，阻礙了病人使用一些創新性的醫藥。所以費用是我們面臨創新醫藥的使用或者創新醫藥需求的最大障礙。

　　解決費用的問題要看保障，有兩項保障，一個是基本醫保，有70%多的人認為影響非常大，對于社保來說，有將近50%的人認為影響非常大，所以說保障對于患者來說意義非常巨大，尤其在使用創新性藥品的時候，會影響患者的決定。

　　第三，多層次保障的情況。保障的情況會對藥品的使用尤其創新性藥品的使用產生非常大的影響。國家醫療保障體系其實在2009年醫改以來已經有翻天覆地的變化，尤其新農合、城醫保的出現，近年來又開始推行大病保險。

　　我們雖然基本實現了全覆蓋，但是在基金支付比例上來說，如果政策內的一些藥品或者診療方式的話，覆蓋范圍大概能達到60%-80%。但是如果不放在目錄，而放在全部的范圍來看，這個報銷比例個人支付的部分就相對高了一些。

　　這樣的情況下，如果要進一步提升保障，是不是有可能？這個要從兩個角度來看，一個是基本醫保，國家的醫療衛生投入費用占G D P的比例還是呈現基本上升的態勢，尤其2000年之后，如果說比較財政對衛生投入增長率來說，近些年的年增長率達到20%。但經濟放緩情況下，是不是還有余力覆蓋醫保的范圍，尤其基本醫保定位是?；?，這個現在存疑。第二，我們去年跟國家統計局做了樣品的調查，大概三分之一的人認為基本醫保不能滿足需求，那商業保險能不能做一點事情？去年看商業保險支付比例只有大概6%。所以應該說商保和醫保多層次醫療保障領域都需要著力加強，路還很遠，我們不靠藥神，要靠保障的話，這個還有很多事要做。

　　藥價為什么這么高？對于藥廠來說，如果不在專利期階段把藥價定高一點，成本是完全回不來的?？粗袊幤返氖袌稣加新?，前十位里只有一兩家中資企業，其他全部是外企。在2010年之后國內藥品研發的投資是上了一個臺階的，但是結構是來自政府投資，而不是企業投資?；A研究是放在國家層面，企業不需要出這么多錢來做基礎性的投資。但是如果結束了基礎性的投資以后，企業可以以少量的代價進行進一步的研究，這樣藥價會相對降低，這樣可能會使原始定價有所改善。